- Advertentie -
Meer
    - Advertentie -
    HomeNieuwsLeren van fouten

    Leren van fouten [INGEZONDEN]

    - Advertentie -

    Delen

    Eind oktober was er een televisieprogramma waar artsen vertelden dat het uit moest zijn met het onder de tafel vegen van fouten in de ziekenhuizen. En ja, ook zij zelf hadden fouten gemaakt. Fouten met soms zeer ernstige gevolgen. Duidelijk moeilijk vonden zij het om voor heel Nederland voorbeelden te geven van hun falen. “Maar”, zeiden ze, “het is nodig om hier voor uit te komen anders leren we er niet van en kan er ook niets hersteld worden.” Moedig vond ik het, moedig en ook noodzakelijk.

    Want sommige fouten hebben inderdaad heel grote gevolgen en wat doe je dan? Het is menselijk om het onder tafel te willen vegen, om er niet aan herinnerd te willen worden en zelfs te ontkennen. Maar wie help je daarmee, behalve je eigen ego? De artsen zeiden dat als je zelf eerlijk en snel je fout toegeeft (en probeert te herstellen waar het kan) de patiënt daar meestal heel positief op reageert.

     

    Ik wil voorstellen dat dit voorbeeld navolging krijgt in onze binnenvaartsector, zodat de patiënt, “de diversiteit van de binnenvaartvloot“, alsnog de behandeling krijgt die hij verdient. Het helpt niets als er gezegd wordt dat anderen ook medeverantwoordelijk zijn of misschien zelfs medeschuldig (aan de invoering van de eindigheid van de CCR-overgangsbepalingen). Die patiënt zit daar niet op te wachten. Die wil gewoon dat duidelijk wordt wat er fout is gegaan en wat er gedaan kan worden om te redden wat er te redden valt.

    Die patiënt de schuld geven omdat hij zelf niet goed opgelet zou hebben is niet aan de orde: wie kon weten welke impact de CCR-regelgeving zou hebben als de stukken voor nauwelijks iemand beschikbaar waren, en bovendien voor een leek niet leesbaar gezien alle berekeningen en formules? En zelfs dan is men tot op de dag van vandaag bezig met de vraag of sommige eisen wel kúnnen (geluidseisen bijvoorbeeld). Ook degenen die die regels zelf hebben vastgesteld, komen er niet uit. Hoe vreemd is het als een dokter de patiënt verwijt dat die niet weet wat een ingreep precies inhoudt?

    Hoe bizar wordt het bovendien als de patiënt de schuld krijgt van het feit dat hij de dokter op zijn blauwe ogen geloofd heeft toen hij zei: “Met een goed doorgerepareerd schip is er niets aan de hand.” Mag men de particuliere schipper verwijten dat hij geloofd heeft wat de experts, die er voor opgeleid zouden zijn, hebben verteld? Dat het zo’n vaart niet zou lopen.

     

    En hoe lang moet het nog duren voor we allemaal zo ver zijn om te zeggen: “We hebben dat fout gedaan en we moeten nu snel kijken wat er nog te redden valt.”

    Die stap heeft de ASV al tien jaar geleden gemaakt. Ja, ook de ASV heeft niet voorzien wat er op ons af zou komen. We kunnen ook nu weer verzachtende omstandigheden aanvoeren: we hebben veel te weinig inzicht gehad in de impact van datgene wat er stond te gebeuren. Aantoonbaar is hoe de particuliere schipper buiten de belangrijke overleggen is gehouden. Dus schrijf deze bewuste actie om tot een koude sanering van de binnenvaartvloot over te gaan niet op het conto van degenen die nu met de ellende zitten. En ja, ook de leden van de ASV waren wellicht bang over wat er zou gebeuren na het openstellen van de grenzen. Op zich trouwens helemaal geen gekke gedachte maar het had nooit een leidend motief mogen zijn voor zulke vérgaande maatregelen.

     

    Maar de ASV geeft dan ook al heel wat jaren toe dat dit een fout was met vérstrekkende gevolgen. Niet alleen voor de kleinere binnenvaart, zoals velen lang gedacht hebben, maar voor de hele sector. Sindsdien heeft de ASV alle denkbare stappen gezet om de fout zoveel mogelijk te herstellen. Een kleine greep uit de acties hieromtrent:

    Jarenlang heeft de ASV geprobeerd dit onderwerp door de ESO en de NTK (nautisch technische commissie) aan de orde te laten stellen. Toen daar niets gebeurde, heeft de ASV op eigen initiatief ervoor gezorgd dat hier vele vragen over gesteld zijn in de Europese Commissie (door Erik Meijer van de SP).

    De ASV heeft  diverse stukken geschreven voor de vakbladen om de schippers op de hoogte te stellen. Er is een pamflet verschenen: Kleine binnenvaart de moeite waard. Dit heeft gezorgd voor aandacht van de diverse provincies en de (landelijke) pers. Er is een petitie, ondertekend door meer dan duizend schippers, aangeboden aan de CCR en DG MOVE; er is een zwartboek aangeboden aan het ILenT waarin de misstanden zichtbaar werden. Er is dankzij de ASV een hoorzitting gekomen waardoor de partijen in de Tweede Kamer eindelijk inzicht kregen in wat zich afspeelde. Dit leidde zelfs tot het vragen om aftreden van de secretaris-generaal van de CCR. Tenslotte zijn daar de  moties uit voortgekomen ter bescherming van de (kleine) binnenvaart tegen de CCR-regels – die de minister nog steeds naast zich neerlegt.

     

    Wat anderen wel of niet hebben gedaan, wel of niet hebben geweten en waar ze wel of niet aan meegewerkt hebben, daar willen we het niet over hebben. Maar de ASV is ervan overtuigd dat wij er alles aan gedaan hebben om onze “fout” te herstellen. Een fout waarbij de ASV echt niet tot de chirurgen behoorde die de patiënt onder het mes namen.

    We waren hooguit de ziekenverzorgers  die nu een medeplichtigheid in de schoenen geschoven krijgen en daar passen we voor. Wij passen daarvoor omdat het alleen maar afleidt van datgene waar het over zou moeten gaan, en dat is nu wel lang genoeg gebeurd.

    Want er kan wel weer gewezen worden naar ons allemaal als “medeschuldigen” maar daar schieten we toch niets mee op?

    Dus  wanneer houden we op met onze energie verspillen aan het wijzen naar de patiënt. Wanneer komen de artsen die het leven van de patiënt, “de diversiteit van de binnenvaartvloot”, kunnen redden, nu eindelijk eens in actie?

     

    Ik roep iedereen in deze sector op te stoppen met afleidingsmanoeuvres en pal te gaan staan voor deze sector. Stop met naar ons en naar elkaar te wijzen en kom met goede voorstellen. Dring aan op het uitvoeren van Kamerbreed aangenomen moties over het terug ringen van de CCR-eisen (waar de minister niets mee doet) ter bescherming van deze vloot.

    Als de politiek na jaren zo ver is toe te geven dat men moet terugkeren op een fout ingeslagen weg, dan zou iedereen die de sector een warm hart zegt toe te dragen dat toch zeker moeten doen. Dus red wat er te redden valt en doe het nú!

     

    Sunniva Fluitsma,
    Voorzitter ASV

    Delen

    - Advertentie -

    Meer

    Laat een reactie achter

    Vul uw opmerking in!
    Vul je naam in

    - Advertentie -
    - Advertentie -

    - Advertentie -
    - Advertentie -